Partneri
ZDRAVIE.sk Šport7.sk Rodinka.sk Klik-Klinik - online doktori
Internet.sk
Internet.sk ĽudiaĽuďom.sk Fony.sk ephoto.sk Dnes24.sk

Systematická starostlivosť o pacienta s hypertenziou

Praktický návod pre lekárov prvého kontaktu spracovaný podľa odporúčaní WHO/ISH Podľa originálnej predlohy WHO a ISH spracoval doc. MUDr. Štefan Farský, CSc, predseda Slovenskej ligy proti hypertenzii, Martin, jún 2001

Praktický návod pre lekárov

Zámerom autorov návodu je poskytnúť praktickému lekárovi vyvážené informácie o systematickom prístupe k pacientovi s hypertenziou. Návod sa nemá uplatňovať rigídne, naopak má zostať dostatok priestoru pre individuálny prístup k pacientovi vyplývajúci z osobných, sociálnych, ekonomických, etnických, kultúrnych a medicínskych charakteristík pacienta a krajiny v ktorej sa lieči. Univerzálne však platí,že cieľom starostlivosti o pacienta s hypertenziou nie je len znížiť vysoký krvný tlak, ale redukovať celkové riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií.

Kontroly pacienta s hypertenziou. Na začiatku liečby hypertenzie až po jej stabilizáciu je potrebné často monitorovať krvný tlak a iné rizikové faktory (pozri tab. 2, tab. 3, obr. 1). Kontroly sú potrebné aj preto, aby bol pacient dostatočne edukovaný a tak sa zlepšila jeho prístupnosť k liečbe a celoživotnému monitorovaniu. Je žiadúce poskytnúť pacientovi verbálne i písané informácie, zodpovedať jeho otázky a najmä zdôrazniť očakávaný benefit z aplikovanej liečby. Dobrá komunikácia medzi lekárom a pacientom je kľúčom k úspešnému liečenia pacienta s hypertenziou.

Cieľové hodnoty krvného tlaku u pacienta s hypertenziou sú u mladých, v strednom veku a u diabetikov optimálne alebo normálne hodnoty (menej ako 130/85 mmHg, tab. 1), u starších pacientov aspoň hodnoty TK na hornej hranici normy (menej ako 140/90 mmHg, tab. 1).

Globálnym cieľom liečby pacienta s hypertenziou je maximálna redukcia celkového rizika kardiovaskulárnych chorôb. To vyžaduje dôslednú kontrolu a odstraňovanie rizikových faktorov, dôsledné pozorovanie sprievodných ochorení a dôslednú liečbu vysokého krvného tlaku per se.

Meranie krvného tlaku

Krvný tlak sa má zmerať pri viacerých príležitostiach u sediaceho pacienta pomocou ortuťového manometra alebo iných neinvazívnych zariadení, ktorých presnosť je potrebné pravidelne kontrolovať (porovnávaním hodnôt so simultánne nameranými hodnotami pomocou ortuťového manometra). Pri procedúre je potrebné zaistiť aby si predtým pacient mohol niekoľko minút posedieť, aby sa použilaštandardná manžeta s mechúrom o rozmeroch 12-13cm x 35 cm (alebo väčšia pri tučných ramenách), aby sa pri prvom vyšetrení zmeral krvný tlak na oboch ramenách, u pacientov starších a diabetikov aj pri postavení, aby sa pre určenie hodnoty diastolického tlaku použila 5. fáza Korotkovových zvukov (vymiznutie) a aby tlakomer bol vždy, v každej pozícii pacienta, umiestený vo výške jeho srdca.

Klasifikácia hypertenzie podľa hodnôt krvného tlaku

Zaradenie do jednotlivých kategórii má byť založené na viacerých meraniach krvného tlaku (vzhľadom na spontánne variácie) a má sa vykonať u pacientov, ktorí neužívajú antihypertenzívnu farmakoterapiu. Priemerné hodnoty krvného tlaku zistené domácim alebo 24 hod. monitorovaním sú niečo nižšie ako pri kazuálnom meraní v ambulancii (priemerná domáca hodnota 125/80 mmHg zodpovedá hodnote 140/90 v ambulancii). Keď podľa hodnôt systolického a diastolického tlaku by sa mal pacient zaradiť do rôznych kategórií, použije sa vyššia kategória.

Kategórie Systolický TK (mm Hg) Diastolický TK (mm Hg)
Optimálny TK <120 <80
Normálny TK <130 <85
TK na hornej hranici 130 - 139 85 - 59
Stupeň 1 - ľahká hypertenzia 140 - 159 90 - 99
...hraničná podskupina 140 - 149 90 - 94
Stupeň 2 - stredná hypertenzia 160 - 179 100 - 109
Stupeň 3 - ťažká hypertenzia >180 >110
Izolovaná systolická hypertenzia >140 <90
...hraničná podskupina 140 - 149 <90
Tab. 1

Minimálny rozsah vyšetrení u pacienta s hypertenziou

Anamnéza vrátane rodinnej, fyzikálne vyšetrenie, laboratórne vyšetrenia krvi (draslík, kreatinín, glukóza, cholesterol), mikroskopické (sediment) a chemické (krv, bielkoviny, glukóza) vyšetrenia moča, EKG.Ďalšie vyšetrenia vyplývajú s výsledkov základného vyšetrenia.

Faktory ovplyvňujúce prognózu a indikáciu farmakoterapie (Tab. 2).

Kardiovaskulárne rizokové faktory (RF)
RF použité pre stratifikáciu rizika
  • úroveň sys. a dias. tlaku (stupne 1-3)
  • muži vo veku nad 55
  • ženy vo veku nad 65
  • fajčenie
  • celkový cholesterol viac ako 6,5 mmol/l
  • diabetes
  • pozitívna rodinná anamnéza predčasnej kardiovaskulárnej choroby
Ostatné RF
  • znížená hladina HDL cholesterolu
  • zvýšená hladina LDL cholesterolu
  • mikroalbuminuria u diabetika
  • zhoršená glukózová tolerancia
  • obezita
  • sedavý spôsob života
  • zvýšená hladina fibrinogénu
  • riziková sociálnoekonomická skupina
  • riziková etnická skupina
  • riziková geografická oblasť
Poškodenie cieľových orgánov samotnou hypertenziou (PCO)
  • hypertrofia ľavej komory (podľa EKG, ECHO alebo RTG vyšetrenia)
  • proteinuria a/alebo mierne zvýšenie plazmatickej hladiny kreatínu (do 177 mmo/l)
  • prítomnosť aterosklerotických plakov v aorte, ilických, femorálnych alebo karotických artériách (zistených pri RTG alebo ultrazvukovom vyšetrení)
  • generalizované alebo lokálne zúženie retinálnych artérií
Prítomnosť pridružených klinických komplikácií (PKK)
Cerebrovaskulárne
  • ischemická príhoda
  • krvácanie
  • prechodná ischemická príhoda
Kardiovaskulárne
  • infarkt myokardu
  • angina pectoris
  • koronálna revaskularizácia
  • kongestívne srdcové zlyhanie
Renálne
  • diabetická nefropatia
  • renálne zlyhávanie s plazmatickou hladinou kreatínu nad 177 mmo/l
Cievne
  • dissekujúca aneuryzma
  • symptomatická arteriálna choroba
Pokročilé retinálne zmeny
  • krvácania alebo exsudáty
  • edém papily
Tab. 2

Statifikácia rizika a kvantifikácia prognózy pacienta s hypertenziou

Do tabuľky sa zaraďujú pacienti podľa predchádzajúcej klasifikácie v tab. 1 a podľa zhodnotenie prítomnosti PCO a PKK. Prognóza pacienta je vyjadrená mierou rizika vzniku cerebrovaskulárnej príhody alebo infarktu myokardu počas nasledujúcich 10 rokov, keď nízke riziko znamená pravdepodobnosť do 15%, stredné riziko 15-20%, vysoké riziko 20-30% a veľmi vysoké riziko pravdepodobnosť viac ako 30%. Zaradenie pacienta do jednotlivých rizikových skupín je potrebné nielen na vyjadrenie prognózy pacienta, ale má praktický dopad naďalší manažment pacienta vrátane eventuálnej indikácie farmakoterapie.

Rizikové faktory a prítomnosť PCO a PKK Stupeň 1
ľahká hypertenzia
sTK 140-159
dTK 90-99
Stupeň 2
stredná hypertenzia
sTK 160-179
dTK 100-109
Stupeň 3
ťažká hypertenzia
sTK >180
dTK >110
I. bez RF okrem zvýšeného TK NÍZKE RIZIKO STREDNÉ RIZIKO VYSOKÉ RIZIKO
II. 1-2 RF (podľa tab. 2) STREDNÉ RIZIKO STREDNÉ RIZIKO V. VYSOKÉ RIZIKO
III. 3 alebo viac RF (PCO, diabetu) VYSOKÉ RIZIKO VYSOKÉ RIZIKO V. VYSOKÉ RIZIKO
IV. PKK (podľa tab. 2) V. VYSOKÉ RIZIKO V. VYSOKÉ RIZIKO V. VYSOKÉ RIZIKO
Tab. 3

Manažment pacienta s hypertenziou podľa statifikácie rizika

Manažment pacienta s hypertenziou podľa statifikácie rizika
Obr. 1

Princípy farmakoterapie

Je potrebné začať liečbu malými dávkami, podľa reakcie TK možno dávku zvýšiť alebo pridať do kombinácie malú dávku ďalšieho lieku resp. použiť fixnú kombináciu dvoch liekov. Pri nedostatočnej odpovedi TK sa pred zvyšovaním dávkovania jedného lieku uprednostňuje výmena za liek inej skupiny. Používanie liekov s účinnosťou 24 hod. poskytuje väčšiu ochranu pred vývojom orgánového poškodenia. V súčasnosti jestvuje 6 skupín (tried) liekov, z ktorých každou možno začať farmakoterapiu. Výber skupiny však závisí aj od ceny liekov v tej ktorej krajine. Niektoré skupiny sú zvlášť vhodné pri určitých indikáciách (t.j. keď sa u pacienta popri hypertenzii vyskytuje aj ďalšie ochorenie).

Lieková skupina (trieda) Dôrazné Indikácie Možné indikácie Dôrazné kontraindikácie Možné kontraindikácie
diuretiká Srdcové zlyhanie
Starší pacienti
Systolická hypertenzia
Diabetes mellitus Dna Dyslipidémia
Sexuálne aktívni muži
beta-blokátory Angina pectoris
Stav po IM
Tachyarytmie
Srdcové zlyhanie
Tehotenstvo
Diabetes mellitus
Astma a chronická obštrukčná choroba pľúc
AV blokády (AV 2,3)

Dyslipidémia
Vyšportovaní a fyzicky aktívni pacienti
Ochorenie periférnych ciev

blokátory kalciových kanálov Angina pectoris
Starší pacienti
Systolická hypertenzia
Periférne cievne ochorenie AV blokády (AV 2,3) * Zlyhanie srdca *
inhibítory ACE Srdcové zlyhanie
Dysfunkcia ľavej komory
Stav po IM
Diabetická nefropatia
- Tehotenstvo
Bilaterálna stenóza renálnej artérie
Hyperkalémia
-
alfablokátory Hypertrofia prostaty
Porucha glukózovej tolerancie
Dyslipidémia
- Ortostatická hypotenzia
antagonisti angiotenzínu II Kašeľ pri ACE-I Srdcové zlyhanie Tehotenstvo
Bilaterálna stenóza renálnej artérie
Hyperkalémia
-
Tab. 4
*verapamil diltiazem

Efektívne kombinácie pri liečbe hypertenzie sú:

  • Diuretiká a beta-blokátory
  • Diuretiká a ACE inhibítory
  • Ca antagonisti (dihydropyridinového typu) a beta-blokátory
  • Ca antagonisti a ACE inhibítory
  • Alfa-blokátory a beta-blokátory

U pacientov s vysokým rizikom koronárnej choroby, ktorých krvný tlak je dôsledne kontrolovaný (dosiahnuté cieľové hodnoty) a u ktorých nie je riziko krvácania z GIT alebo inde, môže byť užitočné podávanie malých dávok kyseliny acetylosalicylovej (75mg raz denne).

pozri tiež: farmakologická liečba

Klik-Klinik

Máte zdravotný problém?

Konzultujte ho so skutočnými odborníkmi

1. internetová klinika Klik-Klinik

Chcem konzultovať

Textová Inzercia

Silvestrovské MEGA pobyty v Dudinciach

Užite si posledné dni v roku 2016 v hoteli HVIEZDA***

Len jeden klik ku zdraviu

Vždy individuálny prístup k liečbe chorôb vášho tela. Fyzioterapia, rehabilitácia, vnútorné lekárstvo, rodinný lekár.

Získajte svoj červený hrnček

Pozrite si našu ponuku a do piatich dní ho máte doma.

Prihlás sa k odberu noviniek a zaujímavých článkov

Systematická starostlivosť o pacienta s hypertenziou - ZDRAVIE.sk