Partneri
ZDRAVIE.sk Šport7.sk Rodinka.sk Klik-Klinik - online doktori
Internet.sk
Internet.sk ĽudiaĽuďom.sk Fony.sk ephoto.sk Dnes24.sk

Validita merania krvného tlaku v ére blížiaceho sa konca ortuťových tlakomerov.

Doc. MUDr. Farský Štefan, FESC, Slovenská liga proti hypertenzii, Dom srdca, Zelená 3, 03608 Martin,

Esenciálna hypertenzia je stále kľúčovým problémom vyspelých krajín a podstatne stúpa aj jej prevalencia v rozvojových krajinách. Úmyselne nepridávam k slovu problém adjektívum zdravotnícky, pretože pre vysoký krvný tlak je typické, že je do veľkej miery zapríčinený sociálnymi vplyvmi. V SR má normálny krvný tlak len 25 % dospelej populácie vo vekovej skupine 25-64 rokov (1), spomedzi liečených pacientov s hypertenziou v Českej republike má len asi 20% tzv. cieľové hodnoty krvného tlaku (2) a podľa zatiaľ nepublikovaných výsledkov štúdie Slovenskej ligy proti hypertenzii viac ako 50% návštevníkov ambulancií praktických lekárov na Slovensku má problémy s krvným tlakom. Už z týchto niekoľkých údajov je zrejmé, ako dôležité je merať krvný tlak správne a získavať tak valídne hodnoty. To sa týka ako meraní krvného tlaku v ambulanciách a na lôžkových oddeleniach tak aj čoraz rozšírenejšieho merania tlaku v domácich podmienkach. Lekári pri manažovaní pacienta s hypertenziou dnes už úplne bežne berú do úvahy aj domáce hodnoty krvného tlaku, pacienti sú pritom involvovaní do tohto procesu a dostávajú sa do partnerskej polohy. Pritom úplne logicky sa obracajú na svojich ošetrujúcich lekárov s otázkami na kvalitu rozličných prístrojov, na správne techniky merania tlaku, na veľkú variabilitu hodnôt tlaku, prípadne prinesú tlakomer so sebou do ambulancie, aby lekár posúdil jeho presnosť. V súčasnom prehľade sa pokúsime poskytnúť informácie, ktoré by mali uľahčiť odpovede ne tieto otázky a vôbec skvalitniť praktický postup merania krvného tlaku najmä z hľadiska správnej pozície pacienta, výberu adekvátnej manžety a predovšetkým z hľadiska výberu vhodného tlakomera.

Prostredie a pozícia pacienta pri meraní tlaku

Miestnosť , v ktorej sa meria krvný tlak, má byť tichá, s primeranou teplotou. Počas celej procedúry nie je prípustné rozprávať sa s pacientom, rušiť však môžu aj rozhovory iných osôb, príchody a odchody do miestnosti a pod. Pacient sedí s opretým chrbtom, dolné končatiny má voľne položené na podlahe (nie prekrížené), hornú končatinu s manžetou má položenú voľne na podložke vo výške srdca a tlakomer je tiež umiestený vo výške srdca . Keď sa nedodrží potrebná výška, hodnoty budú skreslené asi o 0,8 mmHg na každý centimeter posunu od výšky srdca . Teda pri polohe pod úrovňou srdca budú hodnoty falošne vysoké a naopak, pri polohe nad úrovňou srdca falošne nízke. Extrémne citlivé sú v tomto smere elektronické zápästné tlakomery. Keď pacient sedí na vyšetrovacom stole, bez opory chrbta a dolných končatín, diastolický tlak bude vyšší asi o 5 mm Hg. Pri meraní tlaku v ľahu, hodnota diastolického tlaku bude nižšia asi o 5mmHg ako v sede. Krvný tlak je treba zmerať na oboch horných končatinách . Keď sa meria len na jednej, uprednostňuje sa pravá, pretože na ľavej bývajú hodnoty tlaku častejšie falošne nižšie . Pokiaľ sú hodnoty na oboch končatinách rozdielne, za reprezentatívne sa považujú hodnoty na tej strane, kde boli vyššie .U žien po mastektomii je tiež potrebné merať tlak na oboch horných končatinách. Pred vyšetrením má byť pacient v pokoji aspoň 5 minút, 2 hodiny pred vyšetrením nemá fajčiť, jesť, ani konzumovať nápoje s obsahom kofeínu, má mať vyprázdnený močový mechúr a časový odstup od ťažšej fyzickej práce má byť aspoň 2-3 hodiny. Rukávy na košeli alebo šatách majú byť voľné , aby neobmedzovali prítok krvi do končatiny počas merania. Vyšetrenie krvného tlaku sa má vždy opakovať aspoň 2 krát, s minimálnym časovým odstupom 2 minúty . Zo zistených hodnôt sa vypočíta priemer. Ak je srdcový rytmus nepravidelný, meranie je potrebné opakovať viackrát (5 krát i viac). U starších osôb, diabetikov pri závratoch a pri liečbe niektorými liekmi je dôležité zmerať krvný tlak nielen v sede, ale aj po postavení .

Veľkosť manžety

Mimoriadny význam z hľadiska presnosti vyšetrenia má zvolená veľkosť manžety, použitie nevhodnej manžety sa vo veľkej miere podieľa na nepresnosti merania. Čím väčší je objem ramena, tým musí byť aj plocha manžety stláčajúca rameno vyššia. V opačnom prípade budú hodnoty tlaku falošne vysoké, pretože tlak v malej manžete bude stláčať rameno relatívne málo. Pre určenie optimálnej veľkosti manžety je potrebné zmerať obvod ramena v strede medzi lakťovým a ramenným kĺbom. Všeobecne platí, že mechúr v manžete, do ktorého sa nafukuje vzduch má mať dĺžku aspoň 80 % nameraného obvodu a šírku aspoň 40 % nameraného obvodu . V praxi sa výber vhodnej manžety riadi podľa tabuľky č. 1. Dolný okraj manžety má byť umiestený 2,5–3 cm nad lakťovou jamkou . Stred gumového mechúra vo vnútri manžety má ležať priamo nad tepnou, na ktorej meriame krvný tlak.

Ďalším dôležitým momentom merania krvného tlaku je určenie hodnoty, na ktorú treba manžetu nafúknuť (maximálna inflácia) . Správny postup spočíva v rýchlom nafúknutí manžety a súčasnom sledovaní pulzu na radiálnej tepne. Pri nafukovaní manžety pocítime v určitom okamihu vymiznutie pulzu, čo znamená, že tlak v manžete sa vyrovnal systolickému tlaku. Odčítame hodnotu tlaku na stupnici tlakomera a k nej pripočítame 30 mmHg a tak získame hodnotu maximálnej inflácie , na ktorú potom nafúkame manžetu počas vlastného merania, či už auskultačného alebo oscilometrického. Novšie elektronické tlakomery sú schopné rozpoznať hodnotu maximálnej inflácie už v priebehu nafukovania manžety a pri jednom nafúknutí aj zmerať správne krvný tlak. Dôležitá je aj rýchlosť vyfukovania manžety – správne má byť asi 2-3 mmHg /sekundu. V poslednej dobe sa s niektorými elektronickými tlakomermi dodávajú vystužené, tzv. miskovité manžety, ktoré sa ľahšie nasadzujú a lepšie priliehajú k ramenu.

Po 1-2 minútach je potrebné meranie zopakovať (z manžety treba najprv úplne vypustiť vzduch) . Hodnoty krvného tlaku sa môžu meniť z minúty na minútu : ak sú rozdielne, z dvoch meraní na rovnakej končatine sa vypočíta priemer . U diabetikov, starších osôb a pri užívaní niektorých liekov je potrebné uskutočniť aj meranie v stoji (tzv. posturálne zmeny), po 1-3 minútach státia . Je vhodné si poznačiť končatinu, na ktorej sa zmeral krvný tlak, najmä pri predpoklade dlhodobých kontrol.

Výber tlakomera

Ako sme už uviedli, zlatým štandardom sú klasické ortuťové manometre, prípadne aneroidné tlakomery . Oba druhy však vyžadujú súčasne použiť aj fonendoskop. Používanie ortuti je však t.č z ekologických dôvodov už v mnohých krajinách zakázané. Zákaz sa pripravuje aj v krajinách Európskej únie, hoci zatiaľ nebolo určené, čo ortuť nahradí. Presnosť aneroidov sa časom zmenšuje a je potrebná ich kalibrácia aspoň raz ročne, najjednoduchšie synchrónnym meraním spolu s ortuťovým tlakomerom (spojenie pomocou Y-spojky) .

Elektronické tlakomery prešli významným technickým vývojom, ich obsluha je komfortná, výsledky zobrazia digitálnym spôsobom a merajú aj pulzovú frekvenciu. Sú vhodné predovšetkým pre domáce meranie krvného tlaku, ale môžu sa používať aj v zdravotníckych zariadeniach. Ich presnosť sa overuje podľa medzinárodných štandardných protokolov BHS (British Hypertension Society, vytvorený 1990, posledná verzia z r. 1993), AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation, vytvorený r. 1987 revízia z r.2002), IP EHS (International protocol of European Hypertension Society z r. 2001), prípadne podľa protokolov Nemeckej ligy proti hypertenzie alebo podľa technických noriem CEN a DIN (3). Pri kúpe prístroja odporúčame overiť, či bol validizovaný uvedenými protokolmi.

Jednotlivé protokoly sa od seba líšia podľa toho, koľko probandov a s akým rozsahom hodnôt krvného tlaku je do porovnávania zahrnutých, či sa porovnáva s hodnotami získanými invazívne, či sa meria tlak sekvenčne na rovnakej končatine alebo synchrónne oboma tlakomermi, či do porovnávania majú byť zahrnutí aj pacienti s poruchami rytmu (hlavne fibrilácia siení), tehotné ženy a pod. (tab.2 a 3).

Oscilometrické meranie krvného tlaku bolo prezentované prvý krát v roku 1876 Mareyom (4). Keď oscilácie v manžete počas postupného vypúšťania vzduchu v manžete sa zaznamenajú a ďalej analyzujú, bod maximálnej oscilácie koreluje s hodnotou stredného intraarteriálneho tlaku. Oscilácie začínajú ešte pred bodom systolického tlaku a pokračujú pod bod diastolického tlaku a preto tieto hodnoty sa určujú len nepriamo pomocou empiricky odvodeného algoritmu . Výhodou oscilometrickej metódy je skutočnosť, že senzor nemusí byť uložený presne nad brachiálnou tepnou, je menej ovplyvnená vonkajším šumom (s výnimkou nízkofrekvenčných mechanických vibrácií) a hlavne je mimoriadne pohodlná pre pacienta. Nevýhodou je skutočnosť, že amplitúda oscilácií nezávisí len od hodnôt krvného tlaku, ale napríklad aj od tuhosti tepny. Preto u starších osôb s menej poddajnou tepnou môžu byť oscilácie nižšie a potom aj hodnoty tlaku budú podhodnotené . Oscilometrická metóda je veľmi citlivá na zmeny polohy a pohyb končatiny a preto sa nemôže použiť na meranie tlaku při telesnom cvičení. Okrem toho algoritmus pre výpočet tlaku je založený na pravidelných osciláciách, preto pri poruchách srdcového rytmu je oscilometrická metóda menej presná (5) a niekedy úplne nepoužiteľná . Výrobcovia sa snažia zvýšiť odolnosť voči dysrytmiám softwarovými úpravami tak, aby pre výpočet postačoval čo najmenší počet pravidelných srdcových sťahov. V súčasnosti však je pri meraní tlaku pacientom s poruchami rytmu najlepšie použiť auskultačnú metódu alebo použiť tzv. hybridný tlakomer.

Hybridné tlakomery. Tieto prístroje kombinujú oscilometrickú a auskultačnú metódu merania a tým preklenujú nevýhody jednotlivých metód pri zachovaní ich pozitívnych vlastností. Na náš trh sa v súčasnosti dostáva prístroj, ktorý má vo svojom vnútri okrem oscilometrického aj zvukový senzor a tak je schopný zaznamenávať Korotkovove zvuky. Prístroj automaticky uprednostní vhodnejšiu metódu podľa hlasitosti oziev a amplitúdy oscilácií . Niektoré hybridné prístroje merajú a zobrazujú hodnoty krvného tlaku sice elektronicky, ale pritom napodobňujú stupnicu z ortuťových tlakomerov. Inokedy je potrebná auskultácia stetoskopom a stlačenie gombíka pri počutí I. a V. Korotkovovej ozvy.

Hybridné tlakomery majú potenciál nahradiť doteraz používané ortuťové tlakomery.

Domáce meranie tlaku krvi

Do popredia sa v súčasnosti dostáva domáce meranie krvného tlaku. Hodnoty krvného tlaku merané lekárom alebo sestrou v ambulancii sú väčšinou vyššie, ako hodnoty merané samým pacientom v domácom prostredí, ktoré je pre pacienta prirodzené a v ktorom trávi väčšinu času. Keď je v ambulancii systolický tlak o aspoň 20 mm vyšší a diastolický aspoň o 10 mm vyšší ako v domácom prostredí hovoríme tradične o „ hypertenzii bieleho plášťa “, avšak presnejší názov je „izolovaná hypertenzia v ambulancii“. U týchto „pacientov“ väčšinou nie je potrebná liečba, ale posledné štúdie ukazujú, že tento stav nie je celkom bez rizika. Opačnou situáciou je tzv. maskovaná hypertenzia, keď hodnoty krvného tlaku sú v ambulancii v medziach normy, ale sú zvýšené pri domácom alebo 24 hodinovom ambulantnom meraní krvného tlaku.

Domáce meranie je prospešné aj u pacientov so skutočnou hypertenziou, pretože lepšie spolupracujú s lekárom, lepšie vedia odhadnúť situácie, v ktorých im stúpa tlak a lepšie sa nastavujú na liečbu. Domáce meranie tlaku sa má vykonávať obyčajne ráno pred požitím liekov a večer ( podľa potreby i cez deň). Je pritom potrebné dodržiavať všetky odporúčania, t.j. pacient by mal byť v tomto smere vyškolený a trénovaný. Z nameraných hodnôt (počas jedného až niekoľkých týždňov) sa vypočítajú priemerné hodnoty, normálne priemerné hodnoty sú 135/85 a menej . Je treba uprednostniť tlakomery, ktorých presnosť bola validovaná štandardnými protokolmi, ich neúplný zoznam je napr. na webe (6). Odporúčajú sa prístroje s pamäťou, pretože zápisy hodnôt krvného tlaku pacientom na papier bývajú subjektívne ovplyvnené (vynechávanie, vymýšľanie apod.). Aj keď určitý typ elektronického tlakomera obstojí pri teste validity, neznamená to automaticky, že poskytne presné hodnoty krvného tlaku u každého konkrétneho pacienta. Nepresnosti sa týkajú hlavne starších pacientov a diabetikov. Z tohoto dôvodu sa odporúča overiť presnosť tlakomera pre domáce meranie u každého pacienta zvlášť a to buď sekvenčným meraním na tej istej končatine alebo synchrónnym meraním na oboch končatinách striedavo oboma tlakomermi, pričom ako štandard sa použije auskultačné meranie ortuťovým tlakomerom.

Meranie tlaku v špeciálnych situáciách

U obéznych pacientov je často problém vybrať vhodnú manžetu. Väčšinou je potrebná veľká manžeta, pretože ak sa použije neadekvátna štandardná manžeta, hodnoty krvného tlaku budú významne nadhodnotené. So zvyšujúcou sa prevalenciou obezity stúpa potreba veľkých manžiet a v súčasnosti v skupinách pacientov s hypertenziou dosahuje aj viac jako 50%! (7) Niekedy je tvar ramena kónický a dĺžka ramena krátka a tak manžeta, hoci má adekvátnu veľkosť, dobre nesedí. V takýchto prípadoch môže pomôcť použitie špeciálnej dlhej a relatívne úzkej manžety rozmerov cca 12x40cm. Ak nie je k dipozícii alebo pri extrémnych rozmeroch ramena sa manžeta nakladá na predlaktie a systolický tlak sa zisťuje na radiálnej tepne palpáciou alebo auskultáciou Korotkovových zvukov. Inou možnosťou je zmeranie tlaku ultrazvukom. Paradoxne v tejto situácii môžu byť užitočné aj zapästné tlakomery, hoci inak sa ich presnosť vysoko nehodnotí. Sú extrémne citlivé na polohu manžety vzhľadom k úrovni srdca. Hodnoty diastolického tlaku bývajú nadhodnotené při všetkých týchto alternatívnych metódach (8)

V tehotnosti sa doteraz používali hlavne ortuťové tlakomery, objavujú sa už aj správy o používaní elektronických prístrojov. V minulosti jestvovali určité polemiky ohľadne určenia okamžiku diastolického tlaku pri auskultovaní Korotkovových oziev. Dnes sa odporúča považovať za tento moment okamžik vymiznutia oziev (K V.), len v situácii, keď ozvy trvajú počas celej periódy vypúšťania vzduchu z manžety sa za diastolický tlak považuje okamžik zoslabenia oziev (K IV.) (9).

U starších pacientov s pokročilými aterosklerotickými zmenami sa môže stať, že tlak v manžete při bežnom nafúknutí nestačí uzavrieť prietok v tepne, pretože je príliš tvrdá, zvápenatená. Tep je pri nafukovaní stále hmatný, hoci tlak v manžete je už vyšší ako tlak v tepne zistený pri priamom, invazívnom meraní tlaku (pseudohypertenzia). Ak sa tento stav správne nerozpozná, zvýšené dávkovanie liekov nielen že krvný tlak dostatočne nezníži, ale môže zapríčiniť posturálnu hypotenziu.

U starších pacientov s vysokým systolickým tlakom a nízkym diastolickým tlakom (vysoký tepový tlak) sa môže objaviť tzv. auskultačná medzera („gap“), keď po zachytení Korotkovových oziev (K I.) tieto pri pokračujúcom vypúšťaní vzduchu z manžety prechodne vymiznú a znovu sa objavia pri nižšom tlaku. Tento fenomén sa týka len auskultačných metód merania tlaku a možno mu často predísť zdvihnutím hornej končatiny na 30 sekúnd nad hlavu tesne pred meraním tlaku. Zosilnený prúd v tepne po jej prechodnom vyprázdení potom ľahšie prekoná abnormality prúdenia krvi cez jej lumen (10).

Literatúra:

  1. Avdičová, M., Baráková, A., Kontrošová, S., Egnerová, A.: Epidemiológia hypertenzie na Slovensku. Cardiol 2005, 14/6: K/C 175-184.
  2. Cífková, R., Škodová, Z., Lánská, V et al: Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the Czech Republic. J Hum Hypertens 2004, 18:1-9.
  3. O´Brien, E.: Validation up-date. Blood Press Monit 2001, 6:275-280.
  4. Marey, E,.J: Pression et vitesse du sang. Physiologie Experimentale, Paris: Pratique des hautes etudes de M Marey; 1876.
  5. Stewart, M.J., Gough, K, Padfield, P.L.… The accuracy of automated blood pressure measuring devices in patients with controlled atrial fibrillation. J Hypertens . 1995; 13: 297–300
  6. Dabl educational web site. http://www.dableducational.com .
  7. Graves, J.W.: Prevalence of blood pressure cuff sizes in a referral practice of 430 consecutive adult hypertensives. Blood Press Monit 2001; 6: 17–20.
  8. Warembourg A, Poncelet P, Carre A. Reliability of the measurement of arterial pressure in the forearm in the obese subject. Arch Mal Coeur Vaiss 1987; 80: 1015–1019.
  9. Brown, M.A., Davis, G.K.: Hypertension in pregnancy. In: Mancia G, Chalmers J, Julius S, Saruta T, Weber M.A, Ferrari A.U, Wilkinson I.B.: Manual of Hypertension. London: Harcourt Publishers Limited; 2002: 579–597
  10. Cavallini, M.C., Roman, M.J., Blank, S.G., Pini, R., Pickering, T.G., Devereux, R.B.: Association of the auscultatory gap with vascular disease in hypertensive patients. Ann Intern Med 1996; 124: 877–883.

Súhrn

Práca poskytuje prehľadné informácie o meraní krvného tlaku v čase, keď v krajinách EÚ sa z ekologických dôvodov pripravuje zákaz používania ortuťových tlakomerov. Úvodom dokumentuje enormný význam praktického manažmentu hypertenzie, vrátane merania krvného tlaku, vo vyspelých i vyvíjajúcich sa krajinách. Podrobne preberá všeobecné zásady správnej pozície pacienta, výberu manžety, vlastného merania krvného tlaku a najmä otázky výberu elektronického tlakomera vhodného ako na domáce meranie krvného tlaku, tak aj na meranie v ambulancii a v lôžkových oddeleniach. Zdôrazňuje potrebu overovania presnosti všetkých typov tlakomerov podľa štandardných protokolov i overovania individuálnej presnosti u konkrétneho pacienta. Porovnáva navzájom jednotlivé protokoly a uvádza praktické postupy merania krvného tlaku v špeciálnych situáciách ( v staršom veku, v gravidite, u obéznych pacientov).

Kľúčové slová: meranie krvného tlaku, elektronické prístroje na meranie krvného tlaku, oscilometrické metódy merania krvného tlaku, validácia tlakomerov

Key words: blood pressure meassuring, electronic blood pressure meassuring devices, oscilometric methods for blood pressure meassuring, validation of blood pressure meassuring devices

Otázky:

  1. Validita tlakomerov sa posudzuje podľa protokolu:
    • A/ BHS
    • B/ AAMI
    • C/ IP EHS
    • D/ všetky odpovede sú správne správna odpoveď
  2. V polohe v ľahu sa hodnota diastolického tlaku zníži o:
    • A/ 10 mmHg
    • B/ 15 mmHg
    • C/ 5 mmHg správna odpoveď
    • D/ sa nemení proti hodnote v sede
  3. Na meranie krvného tlaku u pacienta s fibriláciou predsiení nie je vhodný tlakomer:
    • A/oscilometrický správna odpoveď
    • B/hybridný
    • C/ortuťový auskultačný
    • D/aneroidný auskultačný
  4. U obézneho pacienta s obvodom ramena 48cm použijeme manžetu:
    • A/štandardnú
    • B/veľľkú
    • C/stehnovú správna odpoveď
    • D/krvný tlak sa v tomto prípade nedá zmerať

Prehlasujem, že horeuvedený príspevok som nepredložil na uvrejnenie žiadnemu inému časopisu.

Doc. MUDr. Štefan Farský, FESC, V Martine, 25.2.07

Klik-Klinik

Máte zdravotný problém?

Konzultujte ho so skutočnými odborníkmi

1. internetová klinika Klik-Klinik

Chcem konzultovať

Textová Inzercia

Silvestrovské MEGA pobyty v Dudinciach

Užite si posledné dni v roku 2016 v hoteli HVIEZDA***

Len jeden klik ku zdraviu

Vždy individuálny prístup k liečbe chorôb vášho tela. Fyzioterapia, rehabilitácia, vnútorné lekárstvo, rodinný lekár.

Získajte svoj červený hrnček

Pozrite si našu ponuku a do piatich dní ho máte doma.

Prihlás sa k odberu noviniek a zaujímavých článkov

Validita merania krvného tlaku v ére blížiaceho sa konca ortuťových tlakomerov. - ZDRAVIE.sk