Partneri
ZDRAVIE.sk Šport7.sk Rodinka.sk Klik-Klinik - online doktori
Internet.sk
Internet.sk ĽudiaĽuďom.sk Fony.sk ephoto.sk Dnes24.sk

Diabetická neuropatia - vyšetrovanie a liečba

1. Význam diabetickej neuropatie

Klinicky významná neuropatia sa vyskytuje približne u jednej tretiny všetkých diabetikov. Okrem bolestí, spôsobených bolestivou formou neuropatie (našťastie menej častou) je hlavnou neskorou komplikáciou periférnej senzorimotorickej neuropatie ulcerácia na nohe a neskôr amputácia končatiny. Strata citlivosti končatiny spolu s deformitami na nohách vedú k veľkému, nefyziologickému zaťaženiu nohy s následným rozvojom hyperkeratóz (otlakov), podkožných krvácaní a k poškodeniu kože so vznikom ulcerácie, infekcie a neskôr aj k nutnosti amputácie. Diabetikovi s neuropatiou chýbanie pocitov tlaku, bolesti a nepohodlnosti topánky napomáha k rýchlemu vývoju syndrómu diabetickej nohy. V literatúre sa uvádza, že často viac ako polovica amputácií končatín sa vykoná u diabetikov. Až pri 85% všetkých amputácií u diabetikov predchádza chirurgickému zákroku ulcerácia na nohe. Z uvedeného vyplýva veľká dôležitosť vyhľadávania rizikových nôh, diagnostika diabetickej periférnej neuropatie a jej liečba.

2. Patogenéza diabetickej polyneuropatie

Pri vývoji diabetickej neuropatie sa spolupodieľa viacero metabolických a vaskulárnych faktorov, ktoré prebiehajú komplexne za prítomnosti endotelovej dysfunkcie so zníženou aktivitou oxidu dusnatého. Pre diabetes mellitus je typická zvýšená produkcia voľných kyslíkových radikálov a znížená kapacita antioxidačného systému následkom oxidačného stresu. Výsledkom je zhoršené prekrvenie nervového tkaniva.

3. Diagnostika diabetickej senzitívne-motorickej neuropatie v rutinnej klinickej praxi

Stanovenie diagnózy, klasifikácia, určenie stupňa závažnosti ako i liečba diabetickej neuropatie je na rozhraní špecializácie diabetológa a neurológa. Úlohou diabetológa je skríning diabetickej neuropatie a diabetickej nohy, úloha neurológa potom je potvrdiť diagnózu, stanoviť o akú formu neuropatie sa jedná, určiť stupeň závažnosti neuropatie, určiť príčinu neuropatie, prípadne navrhnúť liečbu.

Anamnéza sa opiera o pokojové nepríjemné pocity (mravenčenie, brnenie), až bolesti (rôzneho charakteru) na predkoleniach a nohách, ktoré sa zväčša pri chôdzi zmierňujú a sú časté najmä v noci. Menej častá je svalová slabosť pri diabetickej amyotrofii (prevažne motorická neuropatia).

Objektívne vyšetrenie odhalí suchú, často olupujúcu sa kožu, hyperkeratózy až otlaky, praskliny najmä na pätách, deformácie prstov (kladivkové prsty), alebo aj celej nohy (Charcotova noha), atrofiu svalov a nezriedka aj ulcerácie.

Jednoduché skríningové neurologické vyšetrenie vykonané diabetológom
Základné skríningové vyšetrenie, ktoré sa ukázalo ako dostatočné na určenie rizika vzniku ulcerácií je vyšetrenie taktilnej citlivosti monofilamentom a vyšetrenie vibračnej citlivosti graduovanou ladičkou, prípadne Biothesiometrom. V čakárni ambulancií je možné použiť skríningový dotazník pre neuropatiu.

  1. Dotazník
    • Použitie dotazníka (v prílohe) je jednoduché, len orientačné, vyhodnotenie môže urobiť aj sestra.
  2. Použitie monofilamenta (taktilná citlivosť)
    • najprv vyskúšame dotyk monofilamenta na ruke, aby si pacient uvedomil, čo má cítiť.
    • pacient nemá vidieť, kam a kedy mu vyšetrujúci prikladá monofilamentum na nohu
    • monofilamentum sa prikladá na kožu plosky nohy na viacerých miestach tak, aby sa ohlo v trvaní aspoň dvoch sekúnd (prikladá sa na bruško palca, 1.metatarzofalangeálny kĺb, 5. metatarzofalangeálny kĺb, na pätu a to obojstranne)
    • pýtame sa pacienta, ČI cíti tlak a KDE ho cíti
    • citlivosť je porušená, ak pacient necíti tri a viac dotykov z 8.
  3. Použitie graduovanej ladičky (128 Hz)(vibračná citlivosť)
    • najprv priložíme rozozvučanú ladičku na predlaktie pacienta, aby si uvedomil, aký vnem má očakávať
    • pacient nemá vidieť, kam vyšetrujúci ladičku prikladá. Ladička sa prikladá nad nechtové lôžko palca, postupne na oboch nohách. Priloženie na jedno miesto sa opakuje aspoň dvakrát.
    • Ladička je graduovaná na 8 stupňov, za porušenú vibračnú citlivosť sa vo veku do 50 rokov považuje hodnota 3 a menej, vo veku nad 50 rokov 5 a menej. Pri úplnom chýbaní pocitu vibrácií ide o ťažké poškodenie hrubých vlákien, čo so sebou nesie veľké riziko vzniku ulcerácií
  4. Iné využiteľné metódy
    • vyšetrenie bolestivej citlivosti pomocou nezahroteného špicatého predmetu na predkoleniach a nohách
    • vyšetrenie ľahkého dotyku pomocou vaty
    • vyšetrenie tepelnej citlivosti pomocou rozlišovania pocitov po priložení skúmaviek naplnených rozdielne teplou vodou
    • vyšetrenie šlachovo-okosticových reflexov (Achillovej šlachy, patelárne)

Neuropatia je teda veľmi ľahko v bežnej diabetologickej praxi diagnostikovateľná a podľa jej prítomnosti / neprítomnosti zaraďujeme pacienta do rizikovej kategórie. Na komplexné zhodnotenie aktuálneho stavu je potrebné počítať s 15-20 minútami čistého času.

4. Určenie stupňa rizika vzniku diabetickej nohy

Vysoko rizikový pacient sa rozozná podľa množstva prítomných rizikových faktorov vzniku ulcerácií, ktoré možno zistiť anamnézou, objektívnym a jednoduchým inštrumentálnym vyšetrením.

Rizikové faktory vzniku ulcerácie sú:
Predchádzajúce ulcerácie (aj zhojené), fajčenie, konzum alkoholu, nízky socio-ekonomický stav, samota pacienta, nedostatočná hygiena nôh, nevhodné topánky, hyperkeratózy, deformity nôh, znížené pociťovanie monofilamenta, znížená vibračná citlivosť, nevýbavný reflex Achillovej šlachy, nehmatné periférne pulzácie, zlá metabolická kompenzácia diabetu.

Možný systém kategorizácie podľa stupňa rizika diabetickej nohy:
Bez rizika sú pacienti bez neuropatie s dobrým prekrvením končatín, vyšetrenie nôh je u nich vhodné jedenkrát ročne. Stupeň rizika 1 je u tých pacientov, ktorí majú prítomnú diabetickú neuropatiu. Títo pacienti vyžadujú prezretie nôh (vyzutie) každých 6 mesiacov. Stupeň rizika 2 je u tých pacientov, ktorí majú okrem neuropatie aj poruchu prekrvenia končatín, deformity nôh a títo vyžadujú kontrolu stavu nohy každé 3 mesiace. Najvyšší stupeň rizika 3 majú tí pacienti, ktorí už mali ulcerácie v minulosti. U týchto je nutná kontrola nôh pri každej návšteve na ambulancii.

5. Liečba diabetickej neuropatie

  1. Kauzálna liečba

Základom je snaha o optimálnu metabolickú kompenzáciu cukrovky (HbA1c pod 6,5%). Neváhame s včasným započatím intenzifikovanej inzulínovej liečby. Efekt nebýva okamžitý, ale nastúpi zvyčajne po niekoľkých mesiacoch.

  1. Patogeneticky podložená liečba

V súčasnosti je potvrdená účinnosť len pomocou antioxidačnej liečby kyselinou alfa-lipoovou. Pri symptomatickej diabetickej neuropatii (bolestivá forma), začíname liečbu intravenóznou aplikáciou 600 mg denne počas 3 týždňov, alebo v perorálnej dávke 1800 mg denne počas 3 týždňov a následne aspoň 3 mesiace 600 mg denne v perorálnej forme. Liečbu opakujeme podľa potreby. Pri komplikáciách neuropatie (ulcerácie), pri ľahkých a stredne ťažkých formách neuropatie, prípadne dokázanej autonómnej neuropatii liečime dávkou 600 mg denne minimálne 3 mesiace. Ukazuje sa, že nová HR forma stabilizuje rezorbciu liečiva z GITu a zdá sa, že má výhody voči klasickej forme kyseliny alfa-lipoovej.

  1. Symptomatická liečba

Liečba neuropatickej bolesti patrí do starostlivosti neurológa. Väčšina liekov používaných na liečbu bolesti má aj nežiadúce účinky, ktoré je potrebné starostlivo zvážiť. Nie je nateraz žiadne liečivo jednoznačne najlepšie účinkujúce na odstránenie neuropatickej bolesti, stále sú najviac odporúčané tricyklické antidepresíva. Na liečbu bolesti je možné použiť Amitriptylín alebo Imipramín v dávke 25-150 mg/deň. Inou skupinou používaných liekov proti bolesti sú antiepileptická - Karbamazepín v dávke 800mg/deň; Gabapentín v dávke 900-3600 mg/deň; Lamotrigin 200-400 mg/deň. Nesteroidné antireumatická - možno podať Ibuprofen v dávke 2400 mg/deň. V prípade potreby použijeme opiáty - užíva sa Tramadol v dávke 400-600 mg/deň. Po odoznení bolestí liečbu ihneď prerušíme, nakoľko všetky spomínané lieky majú aj viaceré nežiadúce účinky a liečia iba samotnú bolesť, nie neuropatiu!

Literatúra

  1. Ambler, Z., Chlup, R., Krahulec, B. et al. Diabetická neuropatie. Konsenzuální konference Žinkovy, 20.-22.3.1997. Praha, Galén, 1998, 74 s.
  2. Boulton, A.J.M., Vinik, A.I., Arezzo, J.C. et al.: Diabetic Neuropathies. A Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 28, 2005: 956-962.
  3. International Guidelines on the outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Albington, Oxfordshire, Medicine Group (Education) Ltd. 1998, 17 s.
  4. Krahulec, B.: Diabetická neuropatia. V: Kreze, A., Langer, P., Klimeš, I., Stárka, L., Payer, J., Michálek, J. (eds) Všeobecná a klinická endokrinológia. Bratislava, Academic Electronic Press s.r.o., 2004, s.676-687
  5. Krahulec, B., Kučera, P., Kurča, E. et al. (eds) Diabetická polyneuropatia II., vybrané komplikácie diabetickej neuropatie. Bratislava, Arimes, 2003, 144 s.
  6. Kučera, P.: Racionálna liečba diabetickej neuropatie. Interná Med 4, 2004: 238-241
  7. Syndrom diabetické nohy. Medzinárodný konsenzus vypracovaný Medzinárodnou pracovnou skupinou pre syndróm diabetickej nohy. Praha, Galén 2000, 102 s.
  8. Ziegler, D., Nowak, H., Kempler, P. et al.: Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant α-lipoic acid: a meta-analysis. Diabetic Med 21, 2004: 114-121

Klik-Klinik

Máte zdravotný problém?

Konzultujte ho so skutočnými odborníkmi

1. internetová klinika Klik-Klinik

Chcem konzultovať

Textová Inzercia

Silvestrovské MEGA pobyty v Dudinciach

Užite si posledné dni v roku 2016 v hoteli HVIEZDA***

Len jeden klik ku zdraviu

Vždy individuálny prístup k liečbe chorôb vášho tela. Fyzioterapia, rehabilitácia, vnútorné lekárstvo, rodinný lekár.

Získajte svoj červený hrnček

Pozrite si našu ponuku a do piatich dní ho máte doma.

Prihlás sa k odberu noviniek a zaujímavých článkov

Diabetická neuropatia - vyšetrovanie a liečba - ZDRAVIE.sk