Existuje ideálna tabletka na liečbu cukrovky 2. typu?
Základné fakty o príčinách cukrovky 2. typu:
- Cukrovka 2. typu je podmienená nerovnováhou medzi produkciou inzulínu v ß-bunkách podžalúdkovej žľazy (pankreasu) a účinkom inzulínu v cieľových tkanivách (svalové, tukové, pečeňové tkanivo).
- V dôsledku necitlivosti tkanív na inzulín (inzulínovej rezistencii) dochádza k nedostatočnému účinku inzulínu. Organizmus sa to snaží prekonať tým, že dochádza k zvýšenej produkcii inzulínu ß-bunkami pankreasu - kompenzačná hyperinzulinémia. Spočiatku prekonáva vplyv necitlivosti tkanív na inzulín a udržuje normálne hladiny krvného cukru. Keď ß-bunky pankreasu nedokážu dlhodobo produkovať zvýšené množstvá inzulínu, dochádza k ich postupnému zlyhaniu. Hladina inzulínu v krvnej plazme začína klesať, čo vedie k zvýšeným hodnotám krvného cukru (hyperglykémii) a ku klinickej manifestácii cukrovky 2. typu.
- Cukrovka 2. typu je typické civilizačné ochorenie . Musíme mať pre ňu určité dedičné (genetické) dispozície, ale tie má možno tretina populácie a nie všetci ochorejú. Aby však vznikla cukrovka 2. typu, dôležitú úlohu hrajú faktory vonkajšieho prostredia. Najdôležitejším faktorom je nadváha a obezita, ktorú má 60 - 90 % týchto pacientov. Vo väčšine prípadov sa objavenie cukrovky 2. typu viaže na prírastok hmotnosti v určitom životnom období. Čiže faktory vonkajšieho prostredia (obezita, nízka fyzická aktivita, príjem veľkého množstva vysokokalorickej stravy nevhodného zloženia, stres) umožňujú, aby sa dedičná vloha prejavila a došlo k vzniku cukrovky.
- Tento typ cukrovky sa začína väčšinou po 40. roku života, avšak v posledných rokoch sa táto hranica posúva aj do mladších vekových skupín. Cukrovka 2. typu je často sprevádzaná niektorými inými ochoreniami (napr. poruchami v hladinách krvných tukov - dyslipoproteinémiami), vysokým krvným tlakom - artériovou hypertenziou, prítomnosťou už malého množstva bielkovín v moči - mikroalbuminúriou, zvýšenou tendenciou k tvorbe krvných zrazenín - protrombotický stav a iné). Súbežný výskyt týchto ochorení sa označuje ako metabolický syndróm, ktorý je spojený so zvýšeným rizikom vzniku a rozvoja aterosklerózy (kôrnatenia ciev) a jej komplikácií.
Aká je teda predstava ideálnej tabletky (perorálneho antidiabetika) na liečbu cukrovky 2. typu?
- vie normalizovať citlivosť tkanív na pôsobenie inzulínu
- vie normalizovať činnosť ß-buniek pankreasu
- má optimálny účinok 24 hodín denne (možnosť podávania 1x denne)
- nemá žiadne vedľajšie účinky
- vie normalizovať aj ostatné príznaky metabolického syndrómu, ktoré sú často prítomné u pacienta s cukrovkou 2. typu (napr. vysoký krvný tlak, poruchy v hladinách krvných tukov, obezitu)
- tabletka by mala byť čo najmenšia, s príjemnou chuťou a farbou
Avšak ako povedal klasický autor romantizmu Alfred de Musset: „Dokonalosť (ideál) neexistuje; chápať ju je triumfom ľudského ducha, túžiť, aby sa stala naším majetkom je nebezpečné.“
Aká je v súčasnosti v klinickej praxi klasifikácia používaných tabletiek (perorálnych antidiabetík)?
Podľa mechanizmu účinku rozdeľujeme perorálne antidiabetiká do niekoľkých skupín:
- lieky zvyšujúce citlivosť tkanív na inzulín (inzulínové senzitizéry)
- biguanidy ( metformín)
- tiazolidíndióny (rosiglitazón, pioglitazón)
- lieky stimulujúce vylučovanie vlastného inzulínu z ß -buniek pankreasu (inzulínové sekretagogá)
- deriváty sulfonylmočoviny (napr. gliklazid s riadeným uvoľňovaním, glimepirid)
- deriváty meglitinidu (napr. repaglinid, nateglinid)
- lieky obmedzujúce vstrebávanie cukrov v tenkom čreve
- inhibítory enzýmu alfa-glukozidázy (napr. akarbóza, miglitol, voglibóza)
Biguanidy: zlepšujú zníženú citlivosť tkanív na inzulín (inzulínovú rezistenciu) hlavne tým, že potláčajú zvýšenú tvorbu glukózy v pečeni a v menšej miere aj tým, že zvyšujú využitie glukózy v svalovom a tukovom tkanive. Metformín priaznivo ovplyvňuje aj hladiny krvných tukov, pozitívne zasahuje do procesu zrážania krvi. Po jeho podávaní nedochádza k zvyšovaniu hmotnosti a ako aj dokázala štúdia United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), metformín môže byť liekom prvej voľby obéznych diabetikov 2. typu. Z možných nežiaducich účinkov sú najčastejšie rôzne tráviace ťažkosti, ktoré sú často len prechodné.
Tiazolidíndióny : najnovšia skupina tabletiek (perorálnych antidiabetík) používaných v klinickej praxi. Ich hlavné miesto účinku je svalové a tukové tkanivo, kde zvyšujú využitie glukózy. K ich menej výrazným účinkom patrí zníženie zvýšenej tvorby glukózy v pečeni. Ovplyvňujú priaznivo aj metabolizmus tukov. Z nežiaducich účinkov je možné pečeňové poškodenie, preto pred a počas ich podávania je nutné monitorovanie pečeňových testov. Okrem toho môžu viesť aj k priberaniu na hmotnosti, ktoré je podmienené jednak zmnožením podkožného tuku, ale aj zadržiavaním tekutín.
Deriváty meglitinidu : stimulujú vylučovanie vlastného inzulínu vtedy, keď to organizmus najviac potrebuje, t.j. v čase jedla. Na rozdiel od derivátov sulfonylmočoviny majú rýchlejší nástup účinku a kratšie trvanie účinku. Ovplyvňujú predovšetkým hladinu krvného cukru po jedle (postprandiálnu glykémiu).
Inhibítory enzýmu alfa-glukozidázy: ich mechanizmus účinku spočíva v inhibícii enzýmov tzv. alfa-glukozidáz, ktoré sú nutné k rozloženiu zložených cukrov na jednoduché a tým dochádza k následnému zníženiu vstrebávania cukrov v tenkom čreve. Nie je prítomný výrazný vzostup hladín krvného cukru po jedle, z čoho vyplýva, že ich hlavné použitie bude u obéznych diabetikov 2. typu so zvýšenými hladinami krvného cukru po jedle (postprandiálnymi hyperglykémiami). Určitou limitáciou ich použitia sú časté nežiadúce účinky hlavne zo strany tráviaceho traktu ( napr. nafukovanie, hnačky).
Deriváty sulfonylmočoviny: v súčasnosti sú sulfonyulureové (SU) deriváty aj napriek zavedeniu nových perorálnych antidiabetík (PAD) do praxe stále najpoužívanejšou skupinou PAD v klinickej praxi. SU antidiabetiká obsahujú sulfonylureovú skupinu a sú odvodené od sulfonamidových látok. Ich mechanizmus účinku spočíva hlavne v podporovaní vylučovania vlastného inzulínu v ß -bunkách pankreasu. Ovplyvňujú bazálne, aj v súvislosti s jedlom, (prandiálne) vylučovanie inzulínu. Ich metabolické účinky sa prekrývajú s účinkom inzulínu.
SU deriváty rozdeľujeme na:
- SU deriváty 1. generácie : zaraďujeme sem tolbutamid, chlopropamid. Tieto preparáty sa vzhľadom na riziko závažných nežiaducich účinkov takmer už v klinickej praxi nepoužívajú.
- SU deriváty 2. generácie : zaraďujeme sem glibenklamid, gliklazid, gliklazid s riadeným uvoľňovaním, glimepirid, glipizid, glipizid GITS, gliquidon.
Súhrnne možno konštatovať, že zo sulfonylureových preparátov preferujeme preparáty s účinkom nielen na hladinu cukru v krvi v stave nalačno (glykémiu nalačno), ale aj na hladinu cukru v krvi po jedle (postprandiálnu glykémiu), selektívnejším účinkom na káliové kanály ß-buniek s vysokou afinitou a vrátnosťou (reverzibilitou) väzby, s nižším rizikom nízkej hladiny krvného cukru (hypoglykémie), s možnosťou podávania 1x denne. Výhodou je naviac nezvyšovanie hmotnosti a predpokladané mimopankreatické (protiokysličovacie (antioxidačné), protizhlukovacie (antiagregačné) účinky, zníženie necitlivosti tkanív na inzulín (inzulínovej rezistencie). V súčasnej dobe týmto požiadavkám najviac vyhovuje glimepirid a gliklazid s riadeným uvoľňovaním. Oproti štandardnej forme je v gliklazide s riadeným uvoľňovaním (gliklazid MR) použitá nová hydrofilná matrix , ktorá umožňuje postupné, riadené uvoľňovanie účinnej látky-gliklazidu. Po jedle sa z tabletky gliklazid MR uvoľní viac účinnej látky ako v období medzi jedlami. Tým lepšie napodobňuje fyziologickú sekréciu inzulínu, kedy po jedle dochádza k zvýšenej sekrécii inzulínu. Táto sekrécia inzulínu po jedle (prandiálna sekrécia inzulínu) má kľúčový význam v regulácii hladiny cukru po jedle (postprandiálnej glykémii). Preto forma tabletky s riadeným uvoľňovaním účinnej látky poskytuje lepšiu glykemickú kontrolu počas 24 hodín ako tabletka s okamžitým uvoľňovaním účinnej látky. Veľkou výhodou použitia gliklazidu MR v bežnej klinickej praxi je aj jeho vysoký bezpečnostný profil (najnižšie riziko hypoglykémií zo všetkých SU derivátov).
SU deriváty nepredstavujú slepú koľaj v liečbe cukrovky 2. typu a budú sa ďalej, určite sofistikovanejšie, používať v liečbe cukrovky 2. typu.
