Koncept starostlivosti pre bezpečný a zdravý vývin dieťaťa

Užívanie multivitamínových prípravkov obsahujúcich folát je jednou z mála účinných možností skutočnej prevencie v tehotenstve“, vyhlasuje profesor Wolfgang Holzgreve.

Užívanie multivitamínových prípravkov obsahujúcich folát je jednou z mála účinných možností skutočnej prevencie v tehotenstve“, vyhlasuje profesor Wolfgang Holzgreve v rámci 57. kongresu Nemeckej spoločnosti pre gynekológiu a pôrodníctvo (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe - DGGG) v Hamburgu. Riaditeľ univerzitnej ženskej kliniky v Bazileji zdôrazňuje, že potenciál prevencie folátov sa berie vážne len zriedka a predovšetkým nie dosť včas pred počatím.

Vynikajúca primárna prevencia defektov nervovej trubice (NTD), vývojových anomálii srdca, rázštepu pery a podnebia a iných anomálii je spoľahlivo dokázaná. Takisto je možné profylaxiou znížiť častosť spontánnych potratov a predčasných pôrodov. Profesor Klaus Pietrzik odporúča dopĺňať ku kyseline listovej telu vlastnú, prirodzenú formu vitamínu 5-metyltetrahydrofolát (5-MTHF). Tak majú úžitok aj tie ženy, ktorým sa kvôli enzýmovému polymorfizmu nemôže v dostatočnom množstve tvoriť zo syntetickej kyseliny listovej aktívny folát. „Veď touto poruchou je postihnutá každá druhá žena“, hovorí Klaus Pietrzik, expert na foláty z inštitútu pre vedu výživy a potravinárstva univerzity v Bonne.

Vysoko nenasýtená mastná kyselina Omega 3 kyselina dokosahexaénová (DHA) je ďalším prvkom dôležitým pre vývin dieťaťa. „Ženy by mali počas tehotenstva a dojčenia užívať denne minimálne 200 mg DHA“, cituje súkromná docentka Irene Hösliová, gynekologička na univerzitnej ženskej klinike v Bazileji, smernicu, ktorá bola v minulom roku schválená medzinárodnými odbornými spoločnosťami. Užívanie v období materstva je podstatné pre fetálny vývin mozgu a priaznivo ovplyvňuje neskoršiu zrakovú funkciu, ale aj motorické a kognitívne funkcie. „Okrem toho existuje dostatok záznamov o tom, že omega 3 mastné kyseliny si zastávajú dôležitú, pozitívnu úlohu v tehotenstve a popôrodnej perióde“, hovorí Hösliová.

Na dosiahnutie primárnej prevencie v preventívnej starostlivosti o tehotné ženy vyvinula spoločnosť Merck koncept starostlivosti Femibion: Femibion® 800 kyselina listová plus METAFOLIN® na obdobie od plánovania tehotenstva až po ukončenie 12. týždňa tehotenstva a Femibion® 400 kyselina listová plus METAFOLIN® + DHA pre ženy od 13. týždňa tehotenstva až po ukončenie dojčenia (pozri obr. 1). Oba produkty obsahujú patentom chránené kalcium L-metylfolát (metafolín). Týmto sa spoločnosti Merck podarilo synteticky vytvoriť prirodzenú účinnú formu 5-MTHF, ktorá sa odbúrava nezávisle od enzýmov.

Femibion
- **Obr. 1: Optimálne zásobenie od plánovania dieťaťa až po ukončenie dojčenia:** Kyselina listová a metafolín (stabilná zlúčenina kalcia 5-MTHF) pokrývajú špeciálnu potrebu folátu budúcich a dojčiacich matiek. Mnohonásobne nenasýtená mastná kyselina docosahexaénová (DHA) je esenciálna pre funkciu mozgu a ostrosť videnia dieťaťa.
### Nové hodnotenie kyseliny listovej a jej zlúčenín

5-metyltetrahydrofolát (5-MTHF) je svojím 98% podielom hlavnou účinnou formou zlúčenín kyseliny listovej v ľudskom organizme. Kľúčovým enzýmom, ktorý urýchľuje prevod kyseliny listovej do tejto biologicky aktívnej zlúčeniny 5-MTHF, je 5,10- metyléntetrahydrofolát reduktáza (MTHFR). U polovice obyvateľstva existuje polymorfizmus tohto enzýmu: Bodová mutácia vedie k 75% (homozygota) resp. 30% (heterozygota) zníženej enzýmovej aktivite. Preto sa syntetická kyselina listová nezmení úplne na biologicky aktívny folát (pozri obr. 2). Na dosiahnutie široko účinnej prevencie, odporúča Pietrzik všetkým ženám, ktoré plánujú dieťa ako ženám počas tehotenstva a dojčenia, dopĺňať okrem kyseliny listovej aj kalcium-L-metylfolát (metafolín): „Pretože zvyčajne ženy o tom vôbec nevedia, či sú postihnuté polymorfizmom enzýmov“.

Femibion
- **Obr. 2: Optimálne pôsobenie 5-metylhydrofokátu (5-MTHF)** aj u homozygotových resp. heterozygotových nosičov príznakov pri polymorfizme enzýmov 5,10-metyléntetrahydrofolát reduktáza (MTHFR) (podľa Pietrzika, univerzita Bonn).
### Predkoncepčné vyššie dávkovanie

Pre efektívnu prvotnú prevenciu vrodených malformácii je rozhodujúce, či je už pri orgánových základoch v prvých dňoch tehotenstva dostatočne vysoká hladina kyseliny listovej v erytrocytoch.

„Na optimálne zníženie rizika defektov nervovej trubice (NTD) je potrebná výška hladiny kyseliny listovej v erytrocytoch cez 906 nmol/L“, upozorňuje Pietrzik na základe príslušných výskumov. Je nutné snažiť sa nadávkovať si denne 800 μg, aby sme po štyroch týždňoch dosiahli v priemere optimálne hodnoty. Pretože pri doteraz oficiálne odporúčanom podávaní 400 μg kyseliny listovej na deň sa dosiahne preventívne účinná hladina kyseliny listovej v erytrocytoch až po dvoch až troch mesiacoch (porovnaj obr. 3).

Femibion
- **Obr. 3: Pri každodennej dávke 416 μg 5-metyléntetrahydrofolátu (5-MTHF) sa dosiahne po 24 týždňoch značné zvýšenie hladiny kyseliny listovej v erytrocytoch** ako so syntetickou kyselinou listovou (podľa Lamersa Y., 2005). 5-MTHF je biologicky aktívna forma folátu s 98% podielom hlavnej účinnej formy v ľudskom organizme.
### Predchádzanie komplikáciám počas tehotenstva

„Ale aj po citlivej embryonálnej fáze je dopĺňanie kyseliny listovej pre zdravie matky a dieťaťa dôležité“, dodáva bonnský vedec. Potreba folátu sa u tehotnej ženy ďalej zvyšuje v dôsledku zväčšovania sa maternice, zvyšovaním počtu erytrocytov u matky ako aj rastom plodu. Na zníženie výskytu komplikácii počas tehotenstva ako napr. predčasné odlupovanie placenty, potrat, znížená hmotnosť dieťaťa alebo predčasné pôrody by mali ženy počas celého tehotenstva dbať na dostatočný každodenný prísun folátov. Dopĺňanie je potrebné až po ukončenie dojčenia, aby sa pokrylo zásobenie kyselinou listovou tehotnej ženy a neskôr i novorodenca cez materské mlieko.

Počas tehotenstva a dojčenia: 200 mg DHA denne

„Plod a novorodenec sú závislí na vysokom materskom prísune omega 3 mastných kyselín cez placentu alebo materské mlieko“, vysvetľuje Hösliová. V jednom medzinárodnom odporúčaní z roku 2007 sa udáva potreba kyseliny dokosahexaénovej (DHA) pre tehotné a dojčiace matky minimálne 200 mg na deň. „Štúdie dokazujú“, hovorí bazilejská gynekologička, „že DHA je esenciálna pre fetálny vývoj mozgu“. Dostatočné prijímanie matky priaznivo vplýva na neskoršiu zrakovú funkciu, ale aj na motorický a kognitívny vývoj dieťaťa (porovnaj tab. 1).

Femibion
- **Tab. 1: Vyššia konzumácia rýb vedie k zvýšenému zásobeniu DHA.** Preukazuje sa lepšími výsledkami verbálneho IQ, vývoja jemnej motoriky a sociálneho vývoja (podľa Hibbelna JR et al., Lancet 2007).
### Vplyv na predčasné pôrody

Adekvátne zásobenie DHA poskytuje podľa názoru Hösliovej ďalšie výhody: Ohraničené kontrolné štúdie potvrdzujú, že konzumáciou rýb, rybieho oleja alebo omega 3 mastných kyselín u žien s rizikovým tehotenstvom klesá miera predčasných pôrodov pred 34. týždňom tehotenstva o 61 %.

Význam pre prax

Experti na kongrese DGGG sú jedného názoru, a síce, že optimálne zásobenie tehotných a dojčiacich matiek mikroživinami – obzvlášť kyselinou listovou – je základom pre zdravý vývoj dieťaťa a môže predchádzať komplikáciám v priebehu tehotenstva. Na zvýšenie potenciálu primárnej preventívnej starostlivosti o tehotné ženy sú nevyhnutné opakované konzultácie ohľadom mikroživinového zásobenia. Ideálne by bolo, ak by prvá konzultácia prebehla už pred počatím.

Vedecké informácie ako aj vzorka výrobku môže byť predpísaná pod heslom „Femibion – koncept starostlivosti“ spoločnosti Merck Selbstmedikation GmbH, Rösslerstraße 96, 64293 Darmstadt, Tel.: 0 61 51/8 56-2260, Fax: 0 61 51/8 56-2220, e-mail: selbstmedikation@merck.de.

Preventívna starostlivosť o tehotné ženy: Šance primárnej prevencie

Interview s profesorom Dr. Dr. h.c. mult. Wolfgangom Holzgreve

Femibion
**Prof. Dr. Med. Dr. h.c. mult. Wolfgang Holzgreve, prednosta univerzitnej ženskej kliniky v Bazileji (CH), riaditeľ, vedúci lekár a predseda predstavenstva kliniky univerzity vo Freiburgu i. Br. (od novembra 2008)**

Tehotenstvo predstavuje úplne zvláštnu fázu v živote ženy. No predsa nie zriedka zatieni túto radostnú udalosť diagnóza vrodenej vývojovej anomálie dieťaťa alebo komplikácie v priebehu tehotenstva. S akými problémami je najčastejšie konfrontovaný najznámejší gynekológ v preventívnej starostlivosti o budúce matky?

Našťastie sú vrodené vývojové anomálie a závažné ochorenia, ktoré sú zjavné už pri pôrode, zriedkavé. Ale predsa sú dve až štyri percentá všetkých detí postihnuté. Vývojové anomálie môžu mať genetické príčiny, ale môžu byť aj získané, napríklad ak v kritickej fáze pred pôrodom nastala infekcia rubeoly alebo sa požije teratogénny liek. Želaním preventívnej starostlivosti je samozrejme včasné predchádzanie vzniku chybného vývinu.

Aké sú možnosti prvotnej prevencie, ktorá by umožnila ešte väčšiemu počtu žien prežiť tehotenstvo bez komplikácii?

Najdôležitejšia je dobrá osveta tehotných žien, resp. ešte lepšie žien, ktoré chcú otehotnieť: Akým rizikám by sa mali/sa môžu vyvarovať – napr. očkovaním proti rubeole a zrieknutím sa alkoholu počas tehotenstva. Sem patrí ale aj poradenstvo ohľadom aktívnych prevenčných možností ako užívanie multivitamínov, ktoré musia obsahovať foláty.

Prečo je také dôležité, začať s prevenčnými opatreniami ešte pred počatím?

Pri čerstvej infekcii rubeoly v priebehu tehotenstva by prišlo očkovanie v tejto dobe príliš neskoro. Aj nahrádzanie kyseliny listovej po 12. týždni by bolo príliš neskoro na zabránenie defektov nervovej trubice (NTD), pretože ukončenie vývinu nervovej trubice prebieha už medzi 22. a 28. dňom tehotenstva. Keďže trvá niekoľko týždňov, kým sa vybuduje ochranná hladina kyseliny listovej v erytrocytoch, mali by ženy ideálne začať s užívaním týchto prípravkov už pred počatím.

Aké konsekvencie z toho vyplývajú pre poskytnutie rád ženám, ktoré plánujú tehotenstvo a tehotným ženám? Ako sa môžu ženy aktívne pripraviť na tehotenstvo?

Ženy môžu ženskú lekárku/lekára, ktorému dôverujú, osloviť s tým, že zvažujú tehotenstvo. Potom zostane dostatok času na prekonzultovanie preventívnych opatrení a ich iniciovanie.

Ako dlho sa majú vykonávať tieto opatrenia?

Niektoré opatrenia ako v lekárskej tak i v psychologickej oblasti sa zahajujú už pred oplodnením a pokračujú až po pôrod, napr. vyhýbanie sa zbytočnému stresu alebo zaťažujúcim puerperálnym depresiám. Takisto nahradzovanie multivitamínovými prípravkami, ktoré obsahujú okrem iného kyselinu listovú/folát a DHA, by malo pokračovať aj pri dojčení.

Napriek fundovanej vedeckej situácii dát neexistuje v súčasnosti efektívna profylaxia. Aktuálne údaje registra pôrodnosti „Mainzer Modell“ ukazujú: Len šesť z desiatich tehotných žien pozná význam prevencie kyselinou listovou. Len jedna z nich začne minimálne štyri týždne pred počatím s dopĺňaním. Aké sú dôvody zlyhania profylaxie?

Medzi novšími vedeckými poznatkami a širokým aplikovaním rovnakých poznatkov v praxi leží obvykle výrazné oneskorenie, pretože najprv je potrebné vytvoriť skúsenosti s novými postupmi a následne ich ďalej aj rozšíriť. Preto sú tak dôležité vzdelávacie podujatia pre odborný lekársky personál, ale aj pre kontinuálnu osvetu obyvateľstva.

Aké aspekty osvety by mali z gynekologického hľadiska stáť v popretí pri poradenstve?

Na zabránenie defektov nervovej trubice a spina bifida, ale aj iných vývojových anomálii, predstavuje užívanie multivitamínových prípravkov s kyselinou listovou jedinečnú šancu, ktorá by sa mala brať vážne.

Prameň

- 57. Kongress der Deutschen Gesells-chaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG): workshop „Koncept starostli-vosti pre bezpečný a zdravý vývin dieťaťa“, podporený spoločnosťou Merck Selbstmedikation, 18. september 2008, Hamburg